Formular-Test

Gesundheitsheld:in

Name Gesundheitsheld:in*

Vorname Gesundheitsheld:in*

Strasse/Nr.*

PLZ/Ort*

Telefon*

E-Mail*

Geburtsdatum*

Die oben genannte Person hat den Gesundheitspreis verdient, weil sie Folgendes für ihre Mitmenschen leistet oder geleistet hat:

Beziehung zum/zur Gesundheitshelden/-heldin

Meine Angaben

Name*

Vorname*

Strasse/Nr.*

PLZ/Ort*

Telefon*

E-Mail*

Geburtsdatum*

Wie sind Sie auf den Prix Sana aufmerksam geworden?

Ich habe meine:n Gesundheitshelden/-heldin über diese Eingabe informiert und er/sie ist damit einverstanden.

Datei-Anhang (DOC, DOCX, PDF, ZIP, JPG, GIF, PNG)

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